– 第三款 高額療養費及び高額介護合算療養費の支給
– （高額療養費）
第八十四条 後期高齢者医療広域連合は、療養の給付につき支払われた第六十七条に規定する一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。以下この条において同じ。）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費として支給される額若しくは第五十七条第二項の規定により支給される差額に相当する額を控除した額（次条第一項において「一部負担金等の額」という。）が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給を受けた被保険者に対し、高額療養費を支給する。
– ２ 高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。
– （高額介護合算療養費）
第八十五条 後期高齢者医療広域連合は、一部負担金等の額（前条第一項の高額療養費が支給される場合にあつては、当該支給額に相当する額を控除して得た額）並びに介護保険法第五十一条第一項に規定する介護サービス利用者負担額（同項の高額介護サービス費が支給される場合にあつては、当該支給額を控除して得た額）及び同法第六十一条第一項に規定する介護予防サービス利用者負担額（同項の高額介護予防サービス費が支給される場合にあつては、当該支給額を控除して得た額）の合計額が著しく高額であるときは、当該一部負担金等の額に係る療養の給付又は保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給を受けた被保険者に対し、高額介護合算療養費を支給する。
– ２ 前条第二項の規定は、高額介護合算療養費の支給について準用する。
– 第四款 その他の後期高齢者医療給付
– 第八十六条 後期高齢者医療広域連合は、被保険者の死亡に関しては、条例の定めるところにより、葬祭費の支給又は葬祭の給付を行うものとする。ただし、特別の理由があるときは、その全部又は一部を行わないことができる。
– ２ 後期高齢者医療広域連合は、前項の給付のほか、後期高齢者医療広域連合の条例の定めるところにより、傷病手当金の支給その他の後期高齢者医療給付を行うことができる。
– 第五款 後期高齢者医療給付の制限
– 第八十七条 被保険者又は被保険者であつた者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、若しくは負傷したときは、当該疾病又は負傷に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費若しくは移送費の支給（以下この款において「療養の給付等」という。）は、行わない。
– 第八十八条 被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によつて疾病にかかり、又は負傷したときは、当該疾病又は負傷に係る療養の給付等は、その全部又は一部を行わないことができる。
– 第八十九条 被保険者又は被保険者であつた者が、刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁された場合には、その期間に係る療養の給付等は、行わない。
– 第九十条 後期高齢者医療広域連合は、被保険者又は被保険者であつた者が、正当な理由がなく療養に関する指示に従わないときは、療養の給付等の一部を行わないことができる。
– 第九十一条 後期高齢者医療広域連合は、被保険者若しくは被保険者であつた者又は後期高齢者医療給付を受ける者が、正当な理由がなく第六十条の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、療養の給付等の全部又は一部を行わないことができる。
– 第九十二条 後期高齢者医療広域連合は、後期高齢者医療給付を受けることができる被保険者が保険料を滞納しており、かつ、当該保険料の納期限から厚生労働省令で定める期間が経過するまでの間に当該保険料を納付しない場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、後期高齢者医療給付の全部又は一部の支払を一時差し止めるものとする。
– ２ 後期高齢者医療広域連合は、前項に規定する厚生労働省令で定める期間が経過しない場合においても、後期高齢者医療給付を受けることができる被保険者が保険料を滞納している場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、後期高齢者医療給付の全部又は一部の支払を一時差し止めることができる。
– ３ 後期高齢者医療広域連合は、第五十四条第七項の規定により被保険者資格証明書の交付を受けている被保険者であつて、前二項の規定による後期高齢者医療給付の全部又は一部の支払の一時差止がなされているものが、なお滞納している保険料を納付しない場合においては、厚生労働省令で定めるところにより、あらかじめ、当該被保険者に通知して、当該一時差止に係る後期高齢者医療給付の額から当該被保険者が滞納している保険料額を控除することができる。
•高齢者医療制度
高齢者の医療確保に関する法律
◦ 目的 医療費の適正化
健康診査等の実施
前期高齢者（６５際から７４歳）の保険者間の費用負担の調整
◦ 後期高齢者の医療給付
◦ 雑則
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•（目的）
第一条
この法律は、国民の高齢期における適切な医療の確保を図るため、医療費の適正化を推進するための計画の作成及び保険者による健康診査等の実施に関する措置を講ずるとともに、高齢者の医療について、国民の共同連帯の理念等に基づき、前期高齢者に係る保険者間の費用負担の調整、後期高齢者に対する適切な医療の給付等を行うために必要な制度を設け、もつて国民保健の向上及び高齢者の福祉の増進を図ることを目的とする。 （基本的理念）
第二条
国民は、自助と連帯の精神に基づき、自ら加齢に伴つて生ずる心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、高齢者の医療に要する費用を公平に負担するものとする。
２ 国民は、年齢、心身の状況等に応じ、職域若しくは地域又は家庭において、高齢期における健康の保持を図るための適切な保健サービスを受ける機会を与えられるものとする。
•変遷
・H18,6,21老人保健法（S57制定（施行S58 年））を全面改訂し制定
・平成20年4月「高齢者の医療確保に関する法律」施行
目的
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医療費の適正化
•厚生労働大臣は「医療費適正化基本方針」を定め
「全国医療費適正化計画」（都道府県は都道府県医療費適正化計画）を5年毎に定める
•厚生労働大臣、都道府県はそれぞれ翌々年度に計画の進捗状況の評価を行い公表する
•都道府県は計画終了年度の翌年度に計画に実績について評価し、厚生労働大臣に報告する
•厚生労働大臣は計画終了年度の翌年度に計画に実績、および都道府県の報告について評価し、公表する
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健康診査等の実施
•cf.健康診断まとめ
・厚生労働大臣は、特定健康診査（生活習慣病に関する健康診査）、特定保健指導を適切有効に実施するための基本指針「特定健康診査等基本指針」を定める
・保険者は「特定健康診査等実施計画」５年毎に定める
・保険者は、加入者が労働安全衛生法に基づく特定健康診査に相当する健康診断を受ける場合、当診査の全部または一部を実施したものとする
・生活習慣病 内臓脂肪の蓄積に起因する高血圧症、脂質異常症、糖尿病その他
•特定健康診査等（H20より）
◦高齢者の医療の確保に関する法律20条に規定する特定健康診査
・糖尿病その他生活習慣病（内臓脂肪の蓄積に起因するもの）に関する健康診査
◦特定保健指導（法24条）
・特定健康診査の結果により健康の保持に努める必要がある者に対する保健指導
◦医療費適正化計画H24
・特定健康診査実施率70％以上、特定保健指導実施率45％以上、メタボ該当者および予備群10％減少
・国民医療費の3割、死亡原因の6割が生活習慣病に起因
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前期高齢者（６５際から７４歳）の保険者間の費用負担の調整
• 社会保険診療報酬支払基金は各保険者（社保、国保）から前期高齢者納付金、前期高齢者関係事務費拠出金を徴収し、各保険者に前期高齢者の占める割合に応じて前期高齢者交付金を交付する。
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後期高齢者の医療給付
•国民健康保険法
•保険者
・保険者は医療保険保険者
・市町村は都道府県単位の後期高齢者医療広域連合を設け事務を行う。
・広域連合は保険料の徴収の事務は行わない
•加入者
・被用者保険の加入者（健康保険、共済組合の被保険者、組合員とその被扶養者）
・国民健康保険の被保険者
•被保険者
・区域内の75歳以上、65歳以上の障害者（広域連合の認定）
・船員保険以外の医療保険は後期高齢者医療の被保険者（75歳になったら）を除外しているが、船員保険は船舶に使用されなくなるまで二重に加入
・船員は75歳になると後期高齢者医療の被保険者になるが、船員保険は労災の上乗せ給付があるので資格喪失しない
・例外：生活保護世帯の者
・資格取得 年齢、住所、障害認定（年齢到達時も含め資格取得時の届出は14日以内に広域連合に提出）
・被保険者証 国民健康保険法と同じ
•一部負担金
・原則1割 高所得者3割
・所得が145万円以上で世帯の収入が520万円以上の場合高所得者
・高額介護合算療養費 介護合算算定基準額56万円（一般）
cf.介護保険法 ・健康保険法－高額療養費
•保険料
・2年で財政均衡
・特別徴収と普通徴収がある
・特別徴収は年額18万円以上の年金から（介護と合わせて年金の1/2以上の時は普通徴収）
・公費負担5割 国4/12（内1/12は財政の調整のための調整交付金） 都道府県1/12 市町村1/12
・保険料5割 後期高齢者10％ 後期高齢者交付金40％
・介護保険 国2/8 都道府県1/8 市町村1/8
・支払基金は後期高齢者支援金、後期高齢者関係事務費拠出金を各保険者より徴収し、後期高齢者交付金を広域連合に交付する。
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雑則
•審査請求
・後期高齢者医療審査会を各都道府県に置く
•時効
・２年
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