学習ノート by shikaku-chousen.net

　　　第三章　前期高齢者に係る保険者間の費用負担の調整

– （前期高齢者交付金）
第三十二条 　支払基金は、各保険者に係る加入者の数に占める前期高齢者である加入者（六十五歳に達する日の属する月の翌月（その日が月の初日であるときは、その日の属する月）以後である加入者であつて、七十五歳に達する日の属する月以前であるものその他厚生労働省令で定めるものをいう。以下同じ。）の数の割合に係る負担の不均衡を調整するため、政令で定めるところにより、保険者に対して、前期高齢者交付金を交付する。
– ２ 　前項の前期高齢者交付金は、第三十六条第一項の規定により支払基金が徴収する前期高齢者納付金をもつて充てる。
– （前期高齢者交付金の額）
第三十三条 　前条第一項の規定により各保険者に対して交付される前期高齢者交付金の額は、当該年度の概算前期高齢者交付金の額とする。ただし、前々年度の概算前期高齢者交付金の額が前々年度の確定前期高齢者交付金の額を超えるときは、当該年度の概算前期高齢者交付金の額からその超える額とその超える額に係る前期高齢者交付調整金額との合計額を控除して得た額とするものとし、前々年度の概算前期高齢者交付金の額が前々年度の確定前期高齢者交付金の額に満たないときは、当該年度の概算前期高齢者交付金の額にその満たない額とその満たない額に係る前期高齢者交付調整金額との合計額を加算して得た額とする。
– ２ 　前項に規定する前期高齢者交付調整金額は、前々年度におけるすべての保険者に係る概算前期高齢者交付金の額と確定前期高齢者交付金の額との過不足額につき生ずる利子その他の事情を勘案して厚生労働省令で定めるところにより各保険者ごとに算定される額とする。
– （概算前期高齢者交付金）
第三十四条 　前条第一項の概算前期高齢者交付金の額は、第一号及び第二号に掲げる額の合計額から第三号に掲げる額を控除して得た額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）とする。
– 一 　当該年度における当該保険者に係る調整対象給付費見込額
– 二 　当該年度における当該保険者に係る第百十九条の規定により算定される後期高齢者支援金の額に当該年度における当該保険者に係る加入者の見込数に対する前期高齢者である加入者の見込数の割合を基礎として保険者ごとに算定される率を乗じて得た額（第三項及び第三十八条第二項において「前期高齢者に係る後期高齢者支援金の概算額」という。）
– 三 　当該年度における概算調整対象基準額
– ２ 　前項第一号の調整対象給付費見込額は、第一号に掲げる額から第二号に掲げる額を控除して得た額とする。
– 一 　当該年度における当該保険者の給付であつて医療保険各法の規定による医療に関する給付（健康保険法第五十三条に規定するその他の給付及びこれに相当する給付を除く。）のうち厚生労働省令で定めるものに該当するものに要する費用（以下「保険者の給付に要する費用」という。）の見込額のうち前期高齢者である加入者に係るものとして厚生労働省令で定めるところにより算定される額（次号及び第五項において「前期高齢者給付費見込額」という。）
– 二 　当該保険者が概算基準超過保険者（イに掲げる額をロに掲げる額で除して得た率が、すべての保険者に係る前期高齢者である加入者一人当たりの前期高齢者給付費見込額の分布状況等を勘案して政令で定める率を超える保険者をいう。）である場合における当該保険者に係る前期高齢者給付費見込額のうち、ロに掲げる額に当該政令で定める率を乗じて得た額を超える部分として厚生労働省令で定めるところにより算定される額
– イ　一の保険者に係る前期高齢者である加入者一人当たりの前期高齢者給付費見込額として厚生労働省令で定めるところにより算定される額
– ロ　一人平均前期高齢者給付費見込額
– ３ 　第一項第三号の概算調整対象基準額は、当該保険者に係る同項第一号の調整対象給付費見込額及び前期高齢者に係る後期高齢者支援金の概算額の合計額に概算加入者調整率を乗じて得た額とする。
– ４ 　前項の概算加入者調整率は、厚生労働省令で定めるところにより、当該年度におけるすべての保険者に係る加入者の見込総数に対する前期高齢者である加入者の見込総数の割合を当該年度における当該保険者に係る加入者の見込数に対する前期高齢者である加入者の見込数の割合（その割合が当該年度における下限割合（当該年度におけるすべての保険者に係る加入者の見込総数に対する前期高齢者である加入者の見込総数の割合の動向を勘案して政令で定める割合をいう。以下この項及び次条第四項において同じ。）に満たないときは、下限割合とする。）で除して得た率を基礎として保険者ごとに算定される率とする。
– ５ 　第二項第二号ロの一人平均前期高齢者給付費見込額は、すべての保険者に係る前期高齢者である加入者一人当たりの前期高齢者給付費見込額の平均額として厚生労働省令で定めるところにより算定される額とする。
– （確定前期高齢者交付金）
第三十五条 　第三十三条第一項の確定前期高齢者交付金の額は、第一号及び第二号に掲げる額の合計額から第三号に掲げる額を控除して得た額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）とする。
– 一 　前々年度における当該保険者に係る調整対象給付費額
– 二 　前々年度における当該保険者に係る第百十九条の規定により算定される後期高齢者支援金の額に前々年度における当該保険者に係る加入者の数に対する前期高齢者である加入者の数の割合を基礎として保険者ごとに算定される率を乗じて得た額（第三項及び第三十九条第二項において「前期高齢者に係る後期高齢者支援金の確定額」という。）
– 三 　前々年度における確定調整対象基準額
– ２ 　前項第一号の調整対象給付費額は、第一号に掲げる額から第二号に掲げる額を控除して得た額とする。
– 一 　前々年度における当該保険者の給付に要する費用の額のうち前期高齢者である加入者に係るものとして厚生労働省令で定めるところにより算定される額（次号及び第五項において「前期高齢者給付費額」という。）
– 二 　当該保険者が確定基準超過保険者（イに掲げる額をロに掲げる額で除して得た率が、前条第二項第二号の政令で定める率を超える保険者をいう。）である場合における当該保険者に係る前期高齢者給付費額のうち、ロに掲げる額に当該政令で定める率を乗じて得た額を超える部分として厚生労働省令で定めるところにより算定される額
– イ　一の保険者に係る前期高齢者である加入者一人当たりの前期高齢者給付費額として厚生労働省令で定めるところにより算定される額
– ロ　一人平均前期高齢者給付費額
– ３ 　第一項第三号の確定調整対象基準額は、当該保険者に係る同項第一号の調整対象給付費額及び前期高齢者に係る後期高齢者支援金の確定額の合計額に確定加入者調整率を乗じて得た額とする。
– ４ 　前項の確定加入者調整率は、厚生労働省令で定めるところにより、前々年度におけるすべての保険者に係る加入者の総数に対する前期高齢者である加入者の総数の割合を前々年度における当該保険者に係る加入者の数に対する前期高齢者である加入者の数の割合（その割合が前々年度における下限割合に満たないときは、下限割合とする。）で除して得た率を基礎として保険者ごとに算定される率とする。
– ５ 　第二項第二号ロの一人平均前期高齢者給付費額は、すべての保険者に係る前期高齢者である加入者一人当たりの前期高齢者給付費額の平均額として厚生労働省令で定めるところにより算定される額とする。
– （前期高齢者納付金等の徴収及び納付義務）
第三十六条 　支払基金は、第百三十九条第一項第一号に掲げる業務及び当該業務に関する事務の処理に要する費用に充てるため、年度ごとに、保険者から、前期高齢者納付金及び前期高齢者関係事務費拠出金（以下「前期高齢者納付金等」という。）を徴収する。
– ２ 　保険者は、前期高齢者納付金等を納付する義務を負う。
– （前期高齢者納付金の額）
第三十七条 　前条第一項の規定により各保険者から徴収する前期高齢者納付金の額は、当該年度の概算前期高齢者納付金の額とする。ただし、前々年度の概算前期高齢者納付金の額が前々年度の確定前期高齢者納付金の額を超えるときは、当該年度の概算前期高齢者納付金の額からその超える額とその超える額に係る前期高齢者納付調整金額との合計額を控除して得た額とするものとし、前々年度の概算前期高齢者納付金の額が前々年度の確定前期高齢者納付金の額に満たないときは、当該年度の概算前期高齢者納付金の額にその満たない額とその満たない額に係る前期高齢者納付調整金額との合計額を加算して得た額とする。
– ２ 　前項に規定する前期高齢者納付調整金額は、前々年度におけるすべての保険者に係る概算前期高齢者納付金の額と確定前期高齢者納付金の額との過不足額につき生ずる利子その他の事情を勘案して厚生労働省令で定めるところにより各保険者ごとに算定される額とする。
– （概算前期高齢者納付金）
第三十八条 　前条第一項の概算前期高齢者納付金の額は、次の各号に掲げる保険者の区分に応じ、当該各号に掲げる額とする。
– 一 　概算負担調整基準超過保険者（負担調整前概算前期高齢者納付金相当額が零を超える保険者のうち、イに掲げる合計額がロに掲げる額を超えるものをいう。以下この条において同じ。）　負担調整前概算前期高齢者納付金相当額から負担調整対象見込額（イに掲げる合計額からロに掲げる額を控除して得た額（当該額が負担調整前概算前期高齢者納付金相当額を上回るときは、負担調整前概算前期高齢者納付金相当額とする。）をいう。第三項において同じ。）を控除して得た額と負担調整見込額との合計額
– イ　次に掲げる額の合計額
– （１）　当該年度における負担調整前概算前期高齢者納付金相当額
– （２）　当該年度における当該保険者に係る第百十九条の規定により算定される後期高齢者支援金の額
– ロ　次に掲げる額の合計額に負担調整基準率を乗じて得た額
– （１）　イに掲げる合計額
– （２）　当該保険者の給付に要する費用（健康保険法第百七十三条第二項に規定する日雇拠出金の納付に要する費用を含む。第四項及び次条第一項第一号ロ（２）において「保険者の給付に要する費用等」という。）の当該年度における見込額として厚生労働省令で定めるところにより算定される額
– 二 　概算負担調整基準超過保険者以外の保険者　負担調整前概算前期高齢者納付金相当額と負担調整見込額との合計額
– ２ 　前項第一号の負担調整前概算前期高齢者納付金相当額は、第三十四条第一項第三号の概算調整対象基準額から、当該保険者に係る同項第一号の調整対象給付費見込額及び前期高齢者に係る後期高齢者支援金の概算額の合計額を控除して得た額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）とする。
– ３ 　第一項第一号の負担調整見込額は、当該年度におけるすべての概算負担調整基準超過保険者に係る同号の負担調整対象見込額の総額を、厚生労働省令で定めるところにより算定した当該年度におけるすべての保険者に係る加入者の見込総数で除して得た額に、厚生労働省令で定めるところにより算定した当該年度における当該保険者に係る加入者の見込数を乗じて得た額とする。
– ４ 　第一項第一号ロの負担調整基準率は、すべての保険者に係る前期高齢者である加入者の増加の状況、保険者の給付に要する費用等の動向及び概算負担調整基準超過保険者の数の動向を勘案し、各年度ごとに政令で定める率とする。
– （確定前期高齢者納付金）
第三十九条 　第三十七条第一項の確定前期高齢者納付金の額は、次の各号に掲げる保険者の区分に応じ、当該各号に掲げる額とする。
– 一 　確定負担調整基準超過保険者（負担調整前確定前期高齢者納付金相当額が零を超える保険者のうち、イに掲げる合計額がロに掲げる額を超えるものをいう。以下この条において同じ。）　負担調整前確定前期高齢者納付金相当額から負担調整対象額（イに掲げる合計額からロに掲げる額を控除して得た額（当該額が負担調整前確定前期高齢者納付金相当額を上回るときは、負担調整前確定前期高齢者納付金相当額とする。）をいう。第三項において同じ。）を控除して得た額と負担調整額との合計額
– イ　次に掲げる額の合計額
– （１）　前々年度における負担調整前確定前期高齢者納付金相当額
– （２）　前々年度における当該保険者に係る第百十九条の規定により算定される後期高齢者支援金の額
– ロ　次に掲げる額の合計額に前々年度の前条第四項の規定により定められた負担調整基準率を乗じて得た額
– （１）　イに掲げる合計額
– （２）　当該保険者の給付に要する費用等の前々年度における額
– 二 　確定負担調整基準超過保険者以外の保険者　負担調整前確定前期高齢者納付金相当額と負担調整額との合計額
– ２ 　前項第一号の負担調整前確定前期高齢者納付金相当額は、第三十五条第一項第三号の確定調整対象基準額から、当該保険者に係る同項第一号の調整対象給付費額及び前期高齢者に係る後期高齢者支援金の確定額の合計額を控除して得た額（当該額が零を下回る場合には、零とする。）とする。
– ３ 　第一項第一号の負担調整額は、前々年度におけるすべての確定負担調整基準超過保険者に係る同号の負担調整対象額の総額を、厚生労働省令で定めるところにより算定した前々年度におけるすべての保険者に係る加入者の総数で除して得た額に、厚生労働省令で定めるところにより算定した前々年度における当該保険者に係る加入者の数を乗じて得た額とする。
– （前期高齢者関係事務費拠出金の額）
第四十条 　第三十六条第一項の規定により各保険者から徴収する前期高齢者関係事務費拠出金の額は、厚生労働省令で定めるところにより、当該年度における第百三十九条第一項第一号に掲げる支払基金の業務に関する事務の処理に要する費用の見込額を基礎として、各保険者に係る加入者の見込数に応じ、厚生労働省令で定めるところにより算定した額とする。
– （保険者の合併等の場合における前期高齢者交付金等の額の特例）
第四十一条 　合併又は分割により成立した保険者、合併又は分割後存続する保険者及び解散をした保険者の権利義務を承継した保険者に係る前期高齢者交付金及び前期高齢者納付金等の額の算定の特例については、政令で定める。
– （前期高齢者交付金の額の決定、通知等）
第四十二条 　支払基金は、各年度につき、各保険者に対し交付すべき前期高齢者交付金の額を決定し、当該各保険者に対し、その者に対し交付すべき前期高齢者交付金の額、交付の方法その他必要な事項を通知しなければならない。
– ２ 　前項の規定により前期高齢者交付金の額が定められた後、前期高齢者交付金の額を変更する必要が生じたときは、支払基金は、当該各保険者に対し交付すべき前期高齢者交付金の額を変更し、当該各保険者に対し、変更後の前期高齢者交付金の額を通知しなければならない。
– ３ 　支払基金は、保険者に対し交付した前期高齢者交付金の額が、前項の規定による変更後の前期高齢者交付金の額に満たない場合には、その不足する額について、同項の規定による通知とともに交付の方法その他必要な事項を通知し、同項の規定による変更後の前期高齢者交付金の額を超える場合には、その超える額について、未払の前期高齢者交付金があるときはこれに充当し、なお残余があれば返還させ、未払の交付金がないときはこれを返還させなければならない。
– （前期高齢者納付金等の額の決定、通知等）
第四十三条 　支払基金は、各年度につき、各保険者が納付すべき前期高齢者納付金等の額を決定し、当該各保険者に対し、その者が納付すべき前期高齢者納付金等の額、納付の方法及び納付すべき期限その他必要な事項を通知しなければならない。
– ２ 　前項の規定により前期高齢者納付金等の額が定められた後、前期高齢者納付金等の額を変更する必要が生じたときは、支払基金は、当該各保険者が納付すべき前期高齢者納付金等の額を変更し、当該各保険者に対し、変更後の前期高齢者納付金等の額を通知しなければならない。
– ３ 　支払基金は、保険者が納付した前期高齢者納付金等の額が、前項の規定による変更後の前期高齢者納付金等の額に満たない場合には、その不足する額について、同項の規定による通知とともに納付の方法及び納付すべき期限その他必要な事項を通知し、同項の規定による変更後の前期高齢者納付金等の額を超える場合には、その超える額について、未納の前期高齢者納付金等その他この章の規定による支払基金の徴収金があるときはこれに充当し、なお残余があれば還付し、未納の徴収金がないときはこれを還付しなければならない。
– （督促及び滞納処分）
第四十四条 　支払基金は、保険者が、納付すべき期限までに前期高齢者納付金等を納付しないときは、期限を指定してこれを督促しなければならない。
– ２ 　支払基金は、前項の規定により督促をするときは、当該保険者に対し、督促状を発する。この場合において、督促状により指定すべき期限は、督促状を発する日から起算して十日以上経過した日でなければならない。
– ３ 　支払基金は、第一項の規定による督促を受けた保険者がその指定期限までにその督促状に係る前期高齢者納付金等及び次条の規定による延滞金を完納しないときは、政令で定めるところにより、その徴収を、厚生労働大臣又は都道府県知事に請求するものとする。
– ４ 　前項の規定による徴収の請求を受けたときは、厚生労働大臣又は都道府県知事は、国税滞納処分の例により処分することができる。
– （延滞金）
第四十五条 　前条第一項の規定により前期高齢者納付金等の納付を督促したときは、支払基金は、その督促に係る前期高齢者納付金等の額につき年十四・五パーセントの割合で、納付期日の翌日からその完納又は財産差押えの日の前日までの日数により計算した延滞金を徴収する。ただし、督促に係る前期高齢者納付金等の額が千円未満であるときは、この限りでない。
– ２ 　前項の場合において、前期高齢者納付金等の額の一部につき納付があつたときは、その納付の日以降の期間に係る延滞金の額の計算の基礎となる前期高齢者納付金等の額は、その納付のあつた前期高齢者納付金等の額を控除した額とする。
– ３ 　延滞金の計算において、前二項の前期高齢者納付金等の額に千円未満の端数があるときは、その端数は、切り捨てる。
– ４ 　前三項の規定によつて計算した延滞金の額に百円未満の端数があるときは、その端数は、切り捨てる。
– ５ 　延滞金は、次の各号のいずれかに該当する場合には、徴収しない。ただし、第三号の場合には、その執行を停止し、又は猶予した期間に対応する部分の金額に限る。
– 一 　督促状に指定した期限までに前期高齢者納付金等を完納したとき。
– 二 　延滞金の額が百円未満であるとき。
– 三 　前期高齢者納付金等について滞納処分の執行を停止し、又は猶予したとき。
– 四 　前期高齢者納付金等を納付しないことについてやむを得ない理由があると認められるとき。
– （納付の猶予）
第四十六条 　支払基金は、やむを得ない事情により、保険者が前期高齢者納付金等を納付することが著しく困難であると認められるときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該保険者の申請に基づき、厚生労働大臣の承認を受けて、その納付すべき期限から一年以内の期間を限り、その一部の納付を猶予することができる。
– ２ 　支払基金は、前項の規定による猶予をしたときは、その旨、猶予に係る前期高齢者納付金等の額、猶予期間その他必要な事項を保険者に通知しなければならない。

– ３ 　支払基金は、第一項の規定による猶予をしたときは、その猶予期間内は、その猶予に係る前期高齢者納付金等につき新たに第四十四条第一項の規定による督促及び同条第三項の規定による徴収の請求をすることができない。

•高齢者医療制度

高齢者の医療確保に関する法律

◦ 目的 医療費の適正化

健康診査等の実施

前期高齢者（６５際から７４歳）の保険者間の費用負担の調整

◦ 後期高齢者の医療給付

◦ 雑則

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•（目的）

第一条

　この法律は、国民の高齢期における適切な医療の確保を図るため、医療費の適正化を推進するための計画の作成及び保険者による健康診査等の実施に関する措置を講ずるとともに、高齢者の医療について、国民の共同連帯の理念等に基づき、前期高齢者に係る保険者間の費用負担の調整、後期高齢者に対する適切な医療の給付等を行うために必要な制度を設け、もつて国民保健の向上及び高齢者の福祉の増進を図ることを目的とする。 （基本的理念）

第二条

　国民は、自助と連帯の精神に基づき、自ら加齢に伴つて生ずる心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、高齢者の医療に要する費用を公平に負担するものとする。

２　国民は、年齢、心身の状況等に応じ、職域若しくは地域又は家庭において、高齢期における健康の保持を図るための適切な保健サービスを受ける機会を与えられるものとする。

•変遷

・H18,6,21老人保健法（S57制定（施行S58 年））を全面改訂し制定

・平成20年4月「高齢者の医療確保に関する法律」施行

目的

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医療費の適正化

•厚生労働大臣は「医療費適正化基本方針」を定め

「全国医療費適正化計画」（都道府県は都道府県医療費適正化計画）を5年毎に定める

•厚生労働大臣、都道府県はそれぞれ翌々年度に計画の進捗状況の評価を行い公表する

•都道府県は計画終了年度の翌年度に計画に実績について評価し、厚生労働大臣に報告する

•厚生労働大臣は計画終了年度の翌年度に計画に実績、および都道府県の報告について評価し、公表する

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健康診査等の実施

•cf.健康診断まとめ

・厚生労働大臣は、特定健康診査（生活習慣病に関する健康診査）、特定保健指導を適切有効に実施するための基本指針「特定健康診査等基本指針」を定める

・保険者は「特定健康診査等実施計画」５年毎に定める

・保険者は、加入者が労働安全衛生法に基づく特定健康診査に相当する健康診断を受ける場合、当診査の全部または一部を実施したものとする

・生活習慣病　内臓脂肪の蓄積に起因する高血圧症、脂質異常症、糖尿病その他

•特定健康診査等（H20より）

◦高齢者の医療の確保に関する法律20条に規定する特定健康診査

・糖尿病その他生活習慣病（内臓脂肪の蓄積に起因するもの）に関する健康診査

◦特定保健指導（法24条）

・特定健康診査の結果により健康の保持に努める必要がある者に対する保健指導

◦医療費適正化計画H24

・特定健康診査実施率70％以上、特定保健指導実施率45％以上、メタボ該当者および予備群10％減少

・国民医療費の3割、死亡原因の6割が生活習慣病に起因

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前期高齢者（６５際から７４歳）の保険者間の費用負担の調整

•　社会保険診療報酬支払基金は各保険者（社保、国保）から前期高齢者納付金、前期高齢者関係事務費拠出金を徴収し、各保険者に前期高齢者の占める割合に応じて前期高齢者交付金を交付する。

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後期高齢者の医療給付

•国民健康保険法

•保険者

・保険者は医療保険保険者

・市町村は都道府県単位の後期高齢者医療広域連合を設け事務を行う。

・広域連合は保険料の徴収の事務は行わない

•加入者

・被用者保険の加入者（健康保険、共済組合の被保険者、組合員とその被扶養者）

・国民健康保険の被保険者

•被保険者

・区域内の75歳以上、65歳以上の障害者（広域連合の認定）

・船員保険以外の医療保険は後期高齢者医療の被保険者（75歳になったら）を除外しているが、船員保険は船舶に使用されなくなるまで二重に加入

・船員は75歳になると後期高齢者医療の被保険者になるが、船員保険は労災の上乗せ給付があるので資格喪失しない

・例外：生活保護世帯の者

・資格取得　年齢、住所、障害認定（年齢到達時も含め資格取得時の届出は14日以内に広域連合に提出）

・被保険者証　国民健康保険法と同じ

•一部負担金

・原則1割　高所得者3割

・所得が145万円以上で世帯の収入が520万円以上の場合高所得者

・高額介護合算療養費　介護合算算定基準額56万円（一般）

　cf.介護保険法 ・健康保険法－高額療養費

•保険料

・2年で財政均衡

・特別徴収と普通徴収がある

・特別徴収は年額18万円以上の年金から（介護と合わせて年金の1/2以上の時は普通徴収）

・公費負担5割　国4/12（内1/12は財政の調整のための調整交付金）　都道府県1/12　市町村1/12

・保険料5割　後期高齢者10％　後期高齢者交付金40％

・介護保険　　国2/8　都道府県1/8　市町村1/8

・支払基金は後期高齢者支援金、後期高齢者関係事務費拠出金を各保険者より徴収し、後期高齢者交付金を広域連合に交付する。

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雑則

•審査請求

・後期高齢者医療審査会を各都道府県に置く

•時効

・２年