健康保険法について

■健康保険法の出題傾向と学習上の留意点

選択式(記述式)

(1)項目別出題回数
過去の項目別出題回数は、昭和44年度(第1回)試験から出題されていますが、健保法全体から満遍なく出題されていて、ある特定項から集中して出題されてはいません。

健康保険法〈選択式〉(記述式)　項目別出題回数

目的　1
報酬、標準報酬月額　6
被保険者　6
保険者　3
保険給付全般　1
療養の給付　3
入院時食事療養費　1
入院時生活療養費　1
高額療養費　3
訪問看護療垂費　1
傷病手当金　1
埋葬料　2
出産に関する給付　3
資格喪失後の継続給付　4
保険料、保険料　7
国庫負担·国庫補助　2
その他　5

(2)内容の検討

平成16年度の高額療養費の計算問題、平成20年度の健康保険組合の財政調整に関する調整保険料額等からの出題といった、基準点が1点以上となる難問が出題されることがありますが、その他は、テキストで学習する標準的な内容が中心です。

以下、比較的出題回数が多い項目について具体的にその内容を示します。

①被保険者
資格取得の時期、適用除外,強制被保険者、任意継続被保険者等です。

②報酬、標準報酬月額
随時改定を行う理由、標準報酬月額の決定と改定、
定時決定、報酬及び標準報酬月額等級の弾力的調整です。

③保険料、保険料率
政府(現在:全国健康保険協会)管掌健康保険の保険料率、任意継続被保険者の保険料、延滞金です。

④その他
全体から満遍なく出題されている通り、的が絞りにくい。過去には、診療報酬、保健施設、時効の起算日といった意外なとこからも出題されている。なお平成15年度には療養の給付に係る一部負担金及び
療養の負担金及び高額療養費に係る自己負担限額に関する出題で共に改正直後の事項から、かつ正解肢はすべて数字になるとた異例の設問でした。

〈択一式〉　平成23年度:10間出題

(1)項目別出題回数

過去10年間の出題傾向をみると、「健康保険法全般」、「保険給付全般」の割合が高く、「被保険者」、「報酬,標準報酬月額」、「保険料」が続きます。

10年以上前は、項目ごとの出題が多くなっていましたが、近年は、「健康保険法全般」や「保険給付全般」が中心となっている年度が多くなっています。

健康保険法択一式　項目別出題回数

健康保険法全般　24回
被保険者　7
任意継続被保険者　1
日雇特例被保険者　1
報酬、標準報酬月額　6
保険者、健康保険組合　6
被扶養者　2
保険給付全般　21
療養の給付、療養費　1
入院時食事療養費　1
保険外併用療養費
訪問看護療養費　1
傷病手当金　1
出産に関する給付　1
高額療養費 2
給付制限 1
資格喪失後の給付 2
保険料 7
不服申立て、罰則 2
その他

(2)内容の検討

近年は、行政解釈や通達等実務の内容を問う選択肢が増えている。また、通常の学習では対応できない内容からの出題もあり、難易度が高い科目とされる年度が多い。

しかしながら、そのような細かい内容まで網羅した学習は、他の科目の学習の妨げになるため基準点(4点)を確保する事を前提に、2~3点上乗せすることを目標にした学習が求められる。主な項目について、近年の出題内容は次の通り

①被保険者
被保険者資格、適用除外、任意継続被保険者について出題されているが、特に任意継続被保険者については独立して問題が構成されることがある。

②報酬、標準報酬月額

選択肢のひとつも含めれば、ほぼ毎年出題されている。内容は、報酬の範囲
標準報酬月額の定時決定、標準報酬月額の随時改定、任意継続被保険者の標準報酬月額の決定等である。

③被扶養者
被扶養者の範囲を具体的に問うものが多い。
なお、被扶養者に係る保険給付を併せたた出題もみられる。

④保険者、健康保険組合
管掌、健康保険組合の設立·手続、健康保険組合の合併-分割·解散等である
なお、全国健康保険協会は、平成20年10月に設立されたものであるが、平成21年度、平成22年度と、選択肢の一部として出題された。

⑤保険料、国庫負担、国庫補助
選択肢のひとつも含めれば、ほぼ毎年出題されている内容は、全国健康保険
協会管掌健康保険の保険料率、健康保険組合管掌健康保険の保険料率、保険料の源泉控除、繰上げ徴収、延滞金、事業主と被保険者の負抇割合、任意継続被保険者の保険料等である。

⑥健康保険法全般、保険給付全般
平成19年度、平成20年度ともに計5問.平成21年度は計8問、平成22年度は計9問
平成23年度は計7問と、近年は、項目別に1問を形成するものより、健康保険法全体又は複数の保険給付を組み合わせた形での出題が定着しつつある。この場合各選択肢に共通な要件が存在していない出題形式となることがあり、近年、難易度が高い科目とされる一因ともいえる.

[学習上の留意点)

健保法の学習を始めるにあたり、学習しの注意点を次に述べる。ここに掲載されている内容は、しっかりと玾解できるようにしておきたい

( 1 ) 総則(第1章)
日的条文については、他の科目と同様に、字句正確につかんでおくこと。特に、「労働者」「業務外」、「被扶養名」等は重要なキーワードである。
また第2条の健康保険制度の基木的理念についても、できる限り正確に覚えておくこと。
なお、この健康保険制度の基本的㺩念の解説において、医療保険制度の改革の方向性に関する指針が掲載されているため、この意味することは重要である。
定義についてはその全てが重要であるといえ特に、適用事業所、被保険者、任意継続被保険者、被扶養者については重点的に学習しておきたい.

適用事業所については、個人事業の場合には5人以上、法人の場습には1人でも従業員を使用して、る場合には、原則として適用事業所となるが、個人事業で5人以上であーっても強制的には適卅ヂ茶所とはならない場合の違いをおさえておくこと。

また、適用事業所以外の事業所の任意適用1について、任意適用の際の厚生労働大臣の認可を受けるための要件、擬制的任意適用とされる要件について学習すること。

被保険者については、適用事業所に使用される者と任意継続被保険者が被保険と定義づけられていることと、適用除外となる場合についてしっかりと把握しておくこと。
なお、適用除外になる場合であっても、例外事項に該当した場合は被保険者になることがある、この例外は試験で狙われやすい事項なので、適用除外事例だけではなく、被保険者となる例外とを組み合わせて理解しておくとよい。

任意継続被保険者については、任意継続被保険者となるための3つの要件は重要である。

また、任意継続被保険者を規定する条文(第3条第4項》そのものをできれば正確に覚えておきたいところである。
被扶養者については、親族のうち被扶養者になるものとならないものの要件を
しっかりと区別しておくこと。被扶養者になるもののポイントは、「祠一の世帯
に属しているだけで被扶養者になるもの」、「同一の世帯に属しているだけではな
く生計も維持されることで被扶養者になるもの」である。また、親等、属性によ
っても異なってくるため、テキストに掲載されている親族の体系図をもとにして、
その違いをしっかりとおさえること。その他、生計維持要件のひとつである収入
要件について、原則となる130万円未満と共に、180万円未満となる例外や、被保
険击の年間収入との比較についても学習しておくこと。

法における賃金の定義等と比較させな
報酬については、労基法、雇保法、徴収
がら「報酬に,,れるもの」、「報酬に含出れないもの」とに分けて、テキ
掲載されている内容は覚えておきたい。賞与についても、その定義はしっか
理解しておくこと。
かりと
賃金に含まれな
賃金については、3簡月を超える期間ごとに受ける
ことはしっかりとおさえたうえで、既述 )報酬と比較しながら学習をするとよい
だろう。
ものは、
健康保険の保険者には、「全国健康保険協会1と,-健康保険組合」の2種類が該
当する。それぞれの設立要件や運営形態等を中心に両者を比較しながら、テキ
トで解説している内容を中心に学習し、細かいところまで深入りしないことが効
率的であろう。両者の特徴的な違いとしては、日雇特例被保険者の保険者は、全
国健康保険協会のみであること、健康保険組合には、健康保険事業の収支が均衡
しない健康保険組合を厚生労働大臣が指定健康保険組合に指定することで、その
組合の財政の健全化に関する計凹の作成を指示することができることである。

(2)保険者(第2章)
(3)被保険者(第3章)
被保険者については、
その全てが重要であるといえる
資格取得及び資格喪失の事由と時期については、被保険者の場合と任意継続被
保険者の場合に分けて正確につかんでおくこと。,また、資格喪失日はその翌となることが原則だが、●その日」となることもある,どのような条件によって
!その1」が資格喪失日になるのかもつかんでおくことてなお、資格喪失には
任意脱退による喪失もある
標準報酬月額及び標準賞与額については、
まず、標準報酬月額について、標準報酬月額の区分については、
その全てが重要であるといえる。

が第1級から第47級までの47等級に区分されていることをつかんでおく
準
標準報酬月額
こと。標
報酬月額の弾力的調整については、その仕組みを正確に覚えておかなければな
らない。標進報酬月額の決定については、その全てかく重要で
決定、定時決定、随時改定、育児休業等を終了した際の改定、保険者等算
時に2以上の事業所に使用される場合の標準報酬月額、任意継続被保険者の
報酬月額、いずれも全てその内容を正確につかんでおかなければならない
標準報酬月額の決定を行う必要がないときもある。その事由につい
の算定方法ごとにおさえておくことひなお、標準報酬月額及びその算定
いては厚生年金保険法にも似たような規定があるので、厚生年金保険法の
あり、
資格取得時の
また,
てもそれぞれ
方法にっ

のときに、
違いを比較しながら学習するのもよいだろ
標準賞与額については、標準報酬月額の弾力的調整 :同様に、厚生年金保険法
での標準賞与額と対比させながら学習するとよいだろう。現物給与の価額算定に
ついては、
一通り目を通しておくこと
届出等については、
ついて、
頻出の筒所であり、
届出事項とその届出期限、
届出先等:
本確につかんでおいて欲しい

(4)保険給付(第4章)
保険給付は、健保法の根幹をなすところであり、
その全てが重要であるといえ
通則については、
損害賠償請求権の代位取得等が特
に重要
である“他の給付との調整に*)いては、給付の後先順位にポイント企絞-バしつ
かりと学習しておくこと:: 出た、損害賠償請求権の代位取得については、第三书
の要件、代位取得することができる額はどこまでなのかがポイントとなる。その
他、不正利得の徴収、文書の提山竽、診療録の提示等,受給権の保護、租税その
他の給付との調整,
他の公課の禁止については、
一通りㅁを通しておくこと。
療養の給付は、健康保険の保険給付の巾心であり、板めて重要であるといえる。
療露の給付の範囲については、輒囲になるものとなr,ないものをしっかりと把握
しなければならない。療養の給付の担当機関、保険医又は保険薬剤師、保険医療
機関又は保険薬局についても、テキストの記載内容はしっかりと学習しておくこ
と。一部負担金については、負扣割合が「100分の301になる者と 1100分の201
となる者をしっかりと区別すること。「70歳に達する日の属する月’、Ī報酬要件
がそのポイントとなる.
療養の給付に関する費用の額と支払方法については、給付から支払末での流れ
入院時食事療養費については、支給煚件、支給額をしっかりとつかんでおくと
入院時生活療養費については、支給要件と支給額をしっかりとつかんでおくこ
をつかんでおくこと。
ともに、
その給付の方法や食事療養標準負担額についても学習しておくこと”
と。なお、入院時食事療養費と似ている部分が多いので、
すること
混同しないように注意
保険外併用療養費については、支給要件と支給額をしっかりとつかんでおくこ
療養の給付、入院時食事療養費及び入院時生活療養
と。特に支給額については、
費の考え方が関連してくる部分があるので、
注意すること
療養費
療養の給付、入院時食事療
支給要件と支給額をしっかりとつかんでおくこと,
療養費については、
は、現物給付が受けられなかった場合の保険給付で、
9
養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費の4つの保険給付の支給が困
るとき等に支給されるものであることをつかんでおくこと。
もに、指定訪問看護事業者についても学習しておかなければならない。な
給額については、保険外併用療養費と同じ考え方が用いられている
訪問看揽療養費については、支給要件と支給額をし、つかう)とつかんでおく
傷病当金については、支給要件と支給額をしっかりとつかんでおくとともに
支給期間、出産T当金との調整もしっかりと把握しておかなければならない傷
病手当金を受けるための豐件である療養のため!. ¡労務不能」. I317の待期期
間1には、それぞれどういった条件が必要なのか、傷病手当金はいつから支給さ
れるのか、出産手当金との調整にはどのような条件が必要なのかが、ポイントと
については、支給要件と支給額をしっかりつかんでおけばよいであろ
出産に関する保険給付である出産育児·時会、出産手当金については、支給要
件と支給額をしっかりとつかんでおくこと。出産手当金については、支給期間や
傷病矠金との関係等についてもしっかりと把握しておくこと..
傷病手当金及び出産手当金の報酬等との調整については、1事業Eから受ける
報酬!、「厚生年金保険法による障害厚生年金坆び障害手当金 r老齢退職年金給
付」との調整の3つに分けて、それぞれ調整される要件や調整の方法について
確につかんでおくこと,
死亡に関する保険給付である埋葬料、埋葬費については、やはり支給要件と支
給額をしっかりとつかんでおくこと·なお、埋葬料と埋葬費については、その請
求權者に他の保険給付とは異なる特徴があるため、その点をしっかりと学習して
おくこと。
被扶養者に椆する保険給付は、被保険者に対する保険給付と対比させながら、
その相違点を中心にレッかりと学習しておくこと
高額療養費及び高額介護合算療養費については、
っかり理解すること
まず高額療養費について、
し
その高額療養費は、その計算方法が複雑であるが、試験で狙われゃ
もあり、手を抜かずにしっかりと学習しなければならない。まずは
の対象となる自己負担額の範囲についてしリかりと把握すること
全体の療養に係る高額療養費!. 170歳に達する月の属する月の翌月以
療養1.係る高額療養費」,「70歳に達する日の属する月の翌月以後の外来1
る高額療養費,以上3つの高額療養費の意義と仕組みをしっかりと把握.
そして、これら3つの高額療養費を組み合わせて計算しなければなら
ついて、テキストの計算例等を用いて正確に理解しておくこと。
やすい事項で
、高額療養費
世帯
なお、
高額療養
の係.?に
てにと
12
「全養, ”、、
費多数回該当th幣の負担軽減、
習しておくこと。
特定疾病に係る負担軽減についてもしっかりと
高額介護合算療養費は、制度の意義、支給要件、支給額についてしっかりとっ
かんでおくとuなお、高額療養費と比較して、高額介護合算療養費には、介護
保険の自己負担かが含まれてくるため、さらに複雑になるのではという印象を受
けるかもしれないが、学習するが量はさほど多くないので、テキストで解説して
いる内容はしっかりと理解しておきたい
資格喪失後の保険給付については、近年出題頻度が減少しているが、テキスト
で解説している内容は理解しておくとよい。その中でも、傷病手当金又は出産手
当金の継続給付、資格喪失後の死亡に関する給付、資格喪失後の出産育児一時金
の給付は理解しておきたいなお、保険給付の額は、被保険者として受ける保険
給付の額と同樣であるため、資格喪失後の保険給付についても、これらの保険給
付を受けるための支給要件が条件のひとつになる二とがボイントである。その他
被保険者が日雇労働者又はその被扶養者となった場合について、一定の条件を満
たしたときに支給が行われない事由は、しっかりとおさえておくこと
保険給付の制限については、テキスト記載凶容はしっかりと学習しておかなけ
ればならない。保険給付の制限に関する条文は、なるべく字一句正確に覚えて
おきたい。特に、「行わない小1全部又は一部を行わないことができる」、「一部
を行わないことができる1等の語尾に注意すること
(5)日雇特例被保険者に関する特例(第5章)
日雇特例被保険者に関する特例については、被保険者に関する保険給付と比較
すると相対的に重要度は低いといえるので、次の内容に注意しておけばよいだろ
(1)日雇特例被保険者の保険の保険者については、全国健康保険協会のみであると
保険者の一定の業務は厚生労働大臣が行うことをつかんでおくこ
日雇特例
被保険者に
いうことと、
②標準賃金日額等については、標準賃金日勘の等級、賃金日額の算定、
被保険者手帳について肤遁しておくこと
③日雇特例被保険者及びその被扶養者に関する保険給付については、
関する保険給付とおおむね同様であるため、被保険者に関する保険給付との相
違点を中心に、受給方法を含めて学習するとよいだろう。
④特別療養費は、
日雇特例被保険者に関する独自の保険給付であるため、支給要
件及び支給期間をしっかりとおさえておくこと

保健事業及び福祉事業については、テキストの記載内容に一通り目を
けばよいだろう.
(6)保健事業及び福祉事業(第6章)
通
してお
(7)費用の負担(第7章)
保険給付費等に関
国庫負担」と、
庫補助」があることをつかむこと。保険給付費等については、
なく「困庫補助」である。
国庫の負担については、事務費の
1国庫負担」
では
事務費庫負担については、テキストの記載内容をしっかりと学習しておく
こと,また、保険給付費に関する国庫補助については、「主赞給付等の支給に
する国庫補助」と、「前期高齢者納付金等、後期高齢者支援金等及び介護納付金
の納付に要する費爪に対する国庫補助」の2種類があることと、その補助割合
ついてしっかりと把握しておくこと。
保険料率については、伞困健康保険協会管掌健康保険と健康保険組合管掌健壎
保険のそれぞれについて、一般保険料率と介護保険料率をつかんでおくこと。保
険料の負扣割合については、健康保険組合が保険者である場合の例外についてし
かりと覚えておくこと:また、保険料の納付については、保険料の納付義務者
保険料の納付期Π、任意継続被保険者に係る保険料の前納、保険料の源泉控除等
につきレー)かりと学習しておくこと。
保険料については、
料
全体的にしっかりと学習しておかなければならない。
保険
額の算定については、介護保険第2号被保険者である場合とない場合に分けて
っかりとつかんでおにと·た、保険料の免除については、少年院等に収容
させられた場合、育児休業等期間中の場合について、保険料の免除事由と免除期
をつかんでおくこと.
日雇特例被保険者の保険料についても、
り目を通しておきたい
日雇拠出金に関する事項も含め、
一通
保険料の繰上げ徴収及び督促、延滞金、滞納処分につ
べき箇所であるといえる。保険料の繰上げ徴収に
とができる場合を正確に覚えておくこと保険料の督促、延
いては、条文と共に、テキストの解説の記載内容については
でおかなければならない。先取特権の順位及び徴収に関する通
ついては、
繰上げ徴収を行うこ
延滞金、滞納処分につ
、しっかりとつか
については、
文を含めて覚えておきたいところである。
条
(B)不服申立て(第8章)
労災法や雇保法と同様に、不服申立ての仕組み、つまり、審査請求、再審査
R等を経て最終的に訴訟を提起するまでのー連の流れをつかんでおかなければな
らない。また、社会保険審査官に対して審査請求することができる事項と、社会
保険審査官を通さず社会保険審査会に対して審査請求することができる事項があ
るので、この区別をしておくことは重咬である、そして、どこに対していつまで
に不服中立てを行うのか、決定等に対して不服がある場合には次にどのような制
度があるのか等も重要である。
(9)雑則及び罰則(第9章)
雑則及び罰則については、テキストの記載内容に一通りを通しておけばよい
であろう。ただし、時効に-ついては、時効の起算日も含めしっかりと覚えておく
こと
(10)特例退職被保険者制度(第10章)
特例退職被保険者制度については、特定健康保険組合と特例退職被保険者にっ
いてしっかりと学習しておかなければならない。特例退職被保険者については、
任意継続被保険者と対比させながら学習するとよいだろう。
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