健保法第九十七条　移送費の支給　マトメ分割

第三款　移送費の支給

第九十七条　被保険者が療養の給付（保険外併用療養費に係る療養を含む。）を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、移送費として、厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。
– ２　前項の移送費は、厚生労働省令で定めるところにより、保険者が必要であると認める場合に限り、支給するものとする。

14　97条
次の説明は、療養の給付等に関する記述である。
被保険者が療養の給付(保険外併用療養費に係る療養を含む。)を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、保険者が必要であると認める場合に限り、移送費が支給される。この金額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用により算定した金額となるが、現に移送に要した費用の金額を超えることができない。 2012年度(平成24年度)
解答　○
第九十七条　被保険者が療養の給付（保険外併用療養費に係る療養を含む。）を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、移送費として、厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。
２　前項の移送費は、厚生労働省令で定めるところにより、保険者が必要であると認める場合に限り、支給するものとする。（健康保険法第９７条）

【移送費】は、保険者が必要であると認める場合において、支給されるものであり、【通院】など一時的、緊急的と認められない場合には、移送費の支給対象とならない
（平成6.9.9 保険発119号、庁保険発9号）

2　法９７条、則８２条
次の説明は、健康保険の移送費に関する記述である。
移送に要した費用のうち、原則として3割を被保険者が負担する。 2005年度(平成17年度)
解答×
被保険者が、移送費の支給を受けようとするときは、医師又は歯科医師の意見書及び移送に要した費用の額の証拠書類を添付した申請書を保険者に提出しなければならない。

【移送費】は被保険者からの申請に基づき現金給付され、その額は実際に移送に要した費用の金額を超えない範囲で、【最も経済的な通常の経路及び方法】により移送された場合の費用から算定（則80条）され、自己負担はありません。

通達有り。平成6年9月9日保険発第119号・庁保険発第9号
移送費の額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用により算定された額を、現に要した費用を限度として支給する。
移送費は全額支給であり、一部負担金相当額の自己負担はないので、「原則として3割を被保険者が負担する」とした問題文が誤り
（法97条、則80条、平成6年9月9日保険発第119号・庁保険発第9号）

９７

【試験問題】次の説明は、保険給付に関する記述である。移送費の支給が認められる医師、看護師等の付添人による医学的管理等について、患者がその医学的管理等に要する費用を支払った場合、その費用も移送費に含めて算定される。【解答】×

移送費の支給が認められる医師、看護婦等の付添人による医学的管理等について、患者がその医学的管理等に要する費用を支払った場合、現に要した費用の額の範囲内で、移送費とは別に、診療報酬に係る基準を勘案してこれを評価し、療養費の支給を行うことができることとされている。「移送費に含めて算定される」とした問題文は誤り。医師、看護婦等の付添人について医学的管理が必要であったと医師が判断した場合は、付添人の交通費（原則として1人まで）が、移送費に含めて支給されるので注意。移送費の支給要件は法97条にあるように被保険者が療養の給付を受けるために病院または診療所に移送されたときに、厚生労働省令で定める算定金額を支給されるもので、本設問の「移送費に含める」という部分が誤りとなる。よって、×が正解となる。保険者が必要であると認めることが重要。

９７

【試験問題】次の説明は、健康保険の現金給付に関する記述である。被保険者が移送費の支給を受けようとするときは、申請書に、移送に要した費用の額を証する書類、医師又は歯科医師の意見書等を添付して、保険者に提出しなければならない。【解答】○

（移送費の支給の申請）
第八十二条　法第九十七条第一項の移送費の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。
一～七略
２前項の申請書には、次に掲げる事項を記載した医師又は歯科医師の意見書及び同項第六号の事実を証する書類を添付しなければならない。
法97条　則82条2項

【試験問題】健康保険法に関する次の記述について、適切か否か答えよ。輸血に係る血液料金は、保存血の場合も含めて療養費として支給され、療養の給付として現物給付されることはない。【解答】×

生血→療養費
保存血→療養の給付
※生血の場合で、提供者が親族の場合は療養費は支給されません。

９７

【試験問題】次の説明は、健康保険の移送費に関する記述である。移送費の支給を受けようとする者は、医師又は歯科医師の意見書及び移送に要した費用の額を証明する書類を添付して、事業主に申請書を提出しなければならない。【解答】×
事業主ではなく保険者に提出します。
[自説の根拠]●法第●条第●項第●号
（移送費の支給の申請）
第八十二条　法第九十七条第一項の移送費の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。
[自説の根拠]健康保険法施行規則　第８２条
移送費に自己負担はない。
【移送費】は、通院等の緊急的･一時的と認められない移動や私費による事由診療を受けるための移動については支給されません。また、支給については、被保険者からの申請に基づき現金給付（償還払い）され、支給額は、実際に移送に要した費用の金額を超えない範囲で、【最も経済的な通常の経路及び方法】により算定された金額であり、定率の自己負担はありません。
設問の場合、「医師又は歯科医師の意見書及び移送に要した費用の額を証明する書類を添付して、【保険者】に申請書を提出」すれば、正解ですが、この【医師又は歯科医師】は、「保険医」である必要はありません。
移送費の支給を受けようとする者は、所定の事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならないとされている。
よって、「事業主に申請書を提出しなければならない」とした問題文は誤りである。
[自説の根拠]法97条、則82条1項
事業主ではなく「保険者」に提出ですね。
<事業主を経由して＞　＜保険者＞に提出。
提出先はあくまで保険者である。

【試験問題】次の説明は、現金給付に関する記述である。
被保険者が移送費の支給を受けようとする場合には、医師又は歯科医師の意見書及び移送に要した費用の額の証拠書類を添付した申請書を保険者に提出しなければならない。【解答】？

•健康保険給付

◦傷病に関する健康保険給付

療養給付
•療養の給付
・1.診察、2.薬剤、3.処置／手術、4.居宅での世話／看護、5.入院での世話／看護
・業務上外の判定途中の場合はいったん労災保険給付として業務外の時精算する
・健康保険の被保険者又は被扶養者の業務上の負傷等について、労災の給付対象とならない場合は、原則として、健康保険の給付対象とする。（H26改正）
◦一部負担金
・端数処理 10円未満四捨五入。（医療機関から審査支払機関へは四捨五入の前）
・10円未満四捨五入健保一部負担金、労災・雇用自動変更対象額、国民年金保険料
1.70歳の誕生月以前 3割
2.70歳の誕生月の翌月以降 1割（本来2割、軽減特例措置H26,3,31まで延長）
3.70歳以上の一定以上所得者（被保険者が） 3割
標準報酬月額28万円以上
・ただし被保険者と70歳から80歳（75歳以降「後期高齢者医療の被保険者に該当のため被扶養者で無くなってから5年間）
の被扶養者の収入合計520万円未満で１割（被扶養者がないとき383万円未満）

*被扶養者が70歳以上の家族療養費

•被保険者が70歳未満 9割
•被保険者が70歳以上 9割
•被保険者が70歳以上の一定以上所得者 7割

◦一部負担金の特例
・保険者は災害その他の特別の事情がある時、一部負担金の減額、免除、直接に徴収することとし、その徴収を猶予（6か月以内の期間）できる

◦健康保険組合の指定病院と直営病院
・指定病院では原則一部負担金は徴収するが、減額または徴収しないことを規約に出来る
・直営病院では原則一部負担金は徴収しないが、規約で徴収しないこととすることもできる

◦費用の支払い
・診療報酬（療養の給付に要する費用から被保険者が支払う一部負担金を控除した額
・社会保険診療報酬支払い基金、国民健康保険団体連合会から保険医療機関に支払われる

•入院時食事療養費
・標準的な費用から食事療養標準負担額（原則260円）の差額
・厚生労働大臣は食事療養の平均的な費用を中央社会保険医療協議会に諮問する
・食事療養費標準負担額

低所得者以外 260円
市町村民税非課税者（入院90日以下） 210円
市町村民税非課税者（入院90日超 160円
70歳以上で所得が無いもの 100円
・限度額適用認定は被保険者が保険者に申請し、保険者は期限（1年）を決めて「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付する
・被保険者は医療機関に被保険者証に添えて提出する

•入院時生活療養費
・療養病床に入院する65歳以上被保険者（特定長期入院被保険者）が受ける食事の提供および療養環境の形成（温度、給水、照明）
・標準的な費用から生活療養標準負担額（320円）の差額
・入院治療の必要性の高い者は「食費分」は食事療養費と同じで、居住費分は0円

栄養士が管理する保険医療機関 460円
上記以外の保険医療機関 420円
市町村民税非課税者 210円
70歳以上で所得が無いもの 130円

•保険外併用療養費
・原則：保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担
・「評価療養」と「選定療養」については、保険診療との併用が認められる
cf.厚生労働省「先進医療」 ◦評価医療
◦選定医療
・特別の療養環境（法63-2では被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他）
・予約診療（30分待ち限度、診療10分以上、医師40人/日以下）、時間外診療
・病床数200以上の病院の初診料、再診療（紹介なしの時）
・180日以上の入院（入院治療の必要性高い場合を除く）
・

•療養費
・保険者が療養の給付を行うことが困難であると認める場合
・療養の現物給付ができない（緊急時や地理的要因）
・やむを得ず保険医療機関以外で診療した
・事業主が取得届を怠った
・海外で受診した（為替レートは支給決定日）
・輸血の血液料金（保存血は療養の給付）
・準医療行為
◦柔道整復師の手当て（骨折、打撲、捻挫、脱臼）
・医師が診療中の場合は同意・指示した時のみ対象（ただし入院中は対象外）

◦はり、きゅう、あんま、指圧（医師の診断書、同意書が必要）

•訪問看護療養費
・保険者が必要と認める場合に支給する
・医師の指示により、居宅にて継続して療養するものが指定訪問看護による療養給付
・週3日を限度とする
・自己負担分相当額を「基本利用料」として負担する
・保険医療機関の訪問看護（医師の訪問看護含む）は療養の給付

•移送費
◦療養を受けるために緊急で移動が著しく困難な場合で保険者が必要と認める場合に支給する
・移送によって保険診療を受けることが目的
・移動が著しく困難
・緊急

◦最も経済的な通常の経路方法による移送の費用で実費以内
・医師の意見書と費用明細を提出する。
・付き添いの医師1人まで認められる
・自己負担はない

•特別療養費
国民健康保険、後期高齢者医療制度固有の給付。
被保険者資格証明書の交付を受けている場合の現金給付。

被扶養者の傷病に関する保険給付
•家族療養費
・療養費の割合
被扶養者が6歳の年度末翌日以降70歳誕生月以前 7割
6歳の年度末日以前 8割
70歳誕生月の翌月以降本来8割現在9割
標準報酬月額28万円以上の被保険者に扶養される70歳以降 7割

療養給付

傷病手当金
•支給要件
・（資格喪失後）特例退職被保険者でない（任意継続被保険者は可）
・療養のため継続して3日以上（支給は4日目から）労務に服することができない。
◦療養　保険給付の範囲内であればよく、実際の給付を受けている必要はない。また資格取得前の傷病によるものでも良い

◦継続して3日間
・労務不能（休業とは違う）であること。報酬の有無は問わない。所定労働時間内の（事故）による場合は当日を含める

◦労務に服することが出来ない
・本来の業務に就けないことをいい、家事副業が可能でも労務不能であるが軽労働転換により就業出来れば労務不能でない
・伝染病保菌者が隔離されたら労務不能で、労務可能であるが休業させた場合は労務不能に当たらない

•支給額
・標準報酬日額（標準報酬月額 x 1/30）x 2/3
・休日であっても「療養のため労務不能」であれば支給される
・傷病手当金支給申請所に医師の意見書、事業主の証明書を添付して保険者に提出

•支給期間
・”支給を始めた日から1年6月（資格喪失後の継続給付の場合は支給が継続しなければならない）
・労働日、休日、支給、不支給に係わらず1年6月で打ち切り
・支給期間満了後の他の疾病の併発は他の疾病単独で労務不能か判断
・船員保険法　3年、待機なし

•資格喪失後の継続給付
・資格喪失の前日まで引き続き1年以上被保険者であった者で資格喪失時に傷病手当金を受給している場合、傷病手当金は満了まで支給される。
・（被保険者期間に任意継続被保険者、共済組合組合員、特例退職被保険者であった期間は含まない）
・資格喪失後、任意継続被保険者である場合は支給されるが特例退職被保険者は支給されない

•他手当との調整
◦出産手当金を優先し、傷病手当金は　支給されない

◦報酬の全部または一部を受け取る時、支給されない（報酬との差額は支給）

◦障害厚生年金
・同一の傷病により障害厚生年金を支給されるとき、傷病手当金は支給されない
・（障害厚生年金 + 障害基礎年金） x 1/360の差額は支給

◦報酬と障害厚生年金・傷病手当金との差額が少ないほうの額が支給される

◦障害手当金　傷病手当金の合計額が障害手当金に達するまで支給しない

◦老齢年金、退職年金（退職し被保険者でない時の継続受給者に限る）
・老齢退職年金の合計 x 1/360との差額は支給

◦休業補償給付を受ける時支給されない（休業補償給付との差額は支給）

高額療養費

高額療養費
•支給要件
◦対象外の費用
・食事療養標準負担額、生活療養標準負担額、評価療養、選定療養、訪問看護療養費に関わるその他利用料

◦合算の単位
1.　個人単位　同一月、同一人、同一病院（歯科／歯科以外、入院／通院の別）
2.　世帯合算　同一月、同一世帯

•支給方法
・原則申請に基づく償還払い（全国健康保険協会には貸付金制度がある
・以下は現物給付（保険者が医療機関に支払う）
◦長期高額疾病患者
◦公費負担医療
◦同一月、同一保険医療機関、個人単位の入院医療
◦同一月、同一医療機関等（指定訪問看護事業者が含まれた）、の外来、訪問看護(H24)
・現物給付を受ける時、限度額適用認定は被保険者が保険者に申請し、保険者は期限（1年）を決めて「限度額適用認定証」を交付する
・低所得者は「限度額適用・標準負担額減額認定証」、70歳以上は「高齢受給者証」で代替

•70歳未満
・以下のの合算した額
◦a.個人

￥80,100＋（医療費－￥267,000）ｘ1％
（￥267,000の3割(￥80,100)+￥267,000を超えた金額の1%）
上位所得者（標準報酬月額53万以上）
￥150,000＋（医療費－￥500,000）ｘ1％

◦b.世帯合算
同一月、同一世帯の21,000円以上（７０歳未満））の一部負担金の世帯合算額で高額療養費算定基準額を算定できる

•70歳以上
・以下のの合算した額

◦c.70歳以上の被保険者、被扶養者それぞれの外来診療（異なる病院可）の一部負担金合計が￥24,600（一般）を超える額

◦d.70歳以上の世帯員の一部負担金合計（入院診療の一部負担を含み、外来診療の高額療養費を除く）が￥62,100（一般）を超える額

•70歳未満者と70歳以上者の世帯
　b + c + d　で残った負担額を合算し「70歳未満高額療養費算定基準」を適用する

●高額療養算定基準額

70歳未満 70歳以上世帯合算 70歳以上外来個人
所得Ａ（一部負担金世帯合算）Ｂ(70歳以上負担金合算）Ｃ（70歳以上外来）
上位所得の定義　標準報酬５３万　標準報酬２８万　標準報酬２８万
上位 150,000+(医療費-500,000)x1% 一般Ａ 44,400
一般 80,100+(医療費-267,000)x1% 62,100 24,600
凍結期間 (44,400) (12,000)
非課税 35,400 24,600 8,000
無所得 15,000
•多数回該当
・12月に4回目（月単位に算定するので4月目と同意）からは以下を超える額
・*凍結期間中は70歳以上一般世帯合算と等しいので適用なし）

70歳未満 70歳以上
上位所得 83,400 44,400
一般 44,400 44,400(*)
低位所得 24,600 0

•長期高額疾病（）内は上位所得者
・償還払いでなく現物給付なので窓口では自己負担額のみ支払う

70歳未満 70歳以上
慢性腎不全 10,000(20,000) 10,000
血友病 10,000 10,000 自己負担分は公費負担
エイズ 10,000 10,000 自己負担分は公費負担

高額介護合算療養費
•H25健保選択
•高額療養費支給額を除いた健康保険一部負担金と
　介護サービス利用者負担額＋介護予防サービス利用者負担額　の年間合計（前年8月から当年7月）

•健保の支給
　（年間合計－介護合算算定基準額）ｘ介護合算按分率
　介護合算算定基準額
　　・70歳未満を含む世帯　67万円
　　・70歳以上　62万円
　　・75歳以上（後期高齢者医療）56万円
　介護の支給
　（年間合計－医療合算算定基準額）ｘ医療合算按分率

◦傷病手当金

◦出産／死亡

出産・死亡に関する健康保険給付

埋葬料、埋葬費
•埋葬料　cf労災：葬祭料
・死亡した被保険者により生計を維持していた埋葬を行う者に5万円
・埋葬を行う者　埋葬の事実如何に関せず社会通念上埋葬を行うべき者（行った者ではない）

•埋葬費　上記の者以外の埋葬を行った者に5万円を上限として実費
・支給対象　埋葬料、供物代、謝礼、霊柩車、祭壇費用など

•資格喪失後の給付
・資格喪失後の傷病手当金、出産手当金受給者または給付停止後3月以内に死亡した時
・資格喪失後3月以内に死亡した時支給される。
・被保険者期間要件なし、資格喪失後の傷病による死亡も可

出産育児一時金
•出産
・妊娠4月（3月+1日、12週+1日、85日）以上の分娩

•被保険者の出産1児につき39+3万円
・産科医療保障制度に加入し、H21,1,1以後であり、在胎週数22週以後の出産の場合+3万円

•支給申請
・医師、助産師の証明または戸籍届出記載事項の証明書を添付して申請所を保険者に提出
◦直接支払制度
・被保険者と医療機関が出産育児一時金の申請受取りの代理契約（申請も受取りも医療機関）をする

◦受取代理制度（H23）
・小規模医療機関が被保険者の申請した一時金を受け取る（受取りのみ医療機関）ことで事務負担を軽減

•資格喪失後の給付
・資格喪失の前日まで引き続き1年以上被保険者であった場合、6月以内に出産したとき支給される。
・（被保険者期間に任意継続被保険者、共済組合組合員、特例退職被保険者であった期間は含まない）

出産手当金
•出産の日（または予定日との早い方）以前6週42日（多胎妊娠14週98日）から出産日後8週56日の間
　標準報酬日額の2/3を支給。報酬がある場合は支給なし。または差額のみ

•資格喪失後の継続給付（傷病手当金と同じ）
・資格喪失の前日まで引き続き1年以上被保険者であった者で資格喪失時に出産手当金を受給している場合、出産手当金は満了まで支給される。
・船員保険法では継続給付でなく、資格喪失後6月以内の出産で支給される
・（被保険者期間に任意継続被保険者、共済組合組合員、特例退職被保険者であった期間は含まない）
・資格喪失後、任意継続被保険者である場合は支給されるが特例退職被保険者は支給されない

•cf.産前産後休暇

被扶養者の出産・死亡に関する保険給付
•資格喪失後の支給はない

•家族埋葬料・死産児は被扶養者でなく、家族埋葬料は支給されない

•家族出産育児一時金

•健康保険保険料

•日雇特例被保険者